张玉海医生的科普号

颅颈交界区畸形包括颅底凹陷症、扁平颅底、寰枕融合、小脑扁桃体下疝畸形等多种疾病，其中部分疾病可单独发生，也可合并存在。由于颅颈交界区畸形涉及脑干、颈脊髓、椎动脉等重要结构，手术难度和风险均很高。近期我们治疗了一位复发颅颈交界区畸形患者，手术效果良好。一位57岁男性患者，近一年多来出现声音低沉、四肢无力，症状逐步加重，入院时行走已经非常困难。颈椎MRI显示：扁平颅底、颅底凹陷症、小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症。对于治疗方案，有两种意见：第一种是经前方减压（经鼻腔或经口腔，磨除压迫脑干的斜坡骨质）；第二种是后方入路（后方枕颈固定融合、后颅窝减压）。通过仔细分析病情，我们认为：患者骨性结构畸形是先天性的，但患者的症状近一年多才出现症状，所以，我们考虑骨性结构是患者的发病基础，而小脑扁桃体下疝及其导致的脊髓空洞症才是导致患者症状的直接原因。基于以上分析，我们选择了经后颅枕颈固定融合、后颅窝减压术。手术中，由于颅底凹陷，第一颈椎明显向颅内陷入，手术暴露极其困难，后来我们选择了枕骨-颈2固定。但颈2椎弓根非常狭窄、且存在椎动脉高跨，置钉空间很小，另外，该病人的枕颈区骨性结构非常深，置钉时外倾很困难，最终选择Pars螺钉。连接钛棒时，由于颈2位置也明显高于正常，通常的弯棒方法在这位患者难以实现，后来我们根据骨性结构的情况个性化钛棒塑形，才得以顺利固定。手术后患者即感觉讲话时声音明显提高，四肢无力症状明显改善，行走时力量明显改善，期待患者的症状进一步改善。磁共振提示脑干前方被畸形的斜坡向后方压迫，小脑扁桃体疝出枕骨大孔，且将延髓向前方推挤压迫，颈脊髓见空洞。三维CT显示扁平颅底，斜坡由正常的斜形变成完全水平。侧位X线显示扁平颅底、枢椎齿状突明显上移并突入枕骨大孔。术中：后颅窝减压后，置入枢椎峡部螺钉、枕骨板，双侧钛棒连接，枕颈区植骨。右侧枢椎螺钉左侧枢椎螺钉术后正位X线片术后侧位X线片术后患者说话明显有力，四肢肌力力量恢复正常，行走比术前明显改善。

随着手机电脑等电子产品日益广泛的使用，以及长期伏案工作等原因，颈椎病的患病率有逐年增高的趋势和逐步年轻化的趋势。据报道，有不少中学生被诊断为颈椎病。南京脑科医院神经外科张玉海颈椎病是指各种原因导致的颈椎结构改变，压迫或刺激临近的神经根、脊髓、椎动脉、食管等出现一系列的临床症状，如颈肩部疼痛、上下肢不同程度的麻木或瘫痪、小便困难、便秘等，有时还会出现头晕、耳鸣、恶心、视物不清或胸部不适等，临床上统称为颈椎病。有哪些信号提示可能患有颈椎病？出现下列症状,就要高度怀疑得了颈椎病了:经常颈部疼痛、酸胀、疲劳，休息后难以缓解；上肢出现放射性疼痛或者麻木；手持物不稳，灵活性受到影响，如写字不如以前、用筷子不灵活、系扣困难、持物容易掉落等；行走慢，和别人同行时感到力不从心、赶公交车时无法走快等；行走不稳，脚下像踩棉花，在黑暗的地方不敢走路等；转头或起床时出现眩晕；小便困难（当然需排除前列腺增生）、便秘、性功能障碍等。不是所有的颈椎病都需要手术，一般来说，脊髓型颈椎病首选手术治疗；经过正规保守治疗无效，或虽保守治疗有效但症状反复发作的其他类型颈椎病需手术治疗；症状突发、严重，比如已经出现严重肢体麻木、无力、大小便困难或失禁的颈椎病应尽早手术治疗。很多人有疑问，颈椎病究竟是到骨科看，还是到神经外科看呢？其实这不是一个问题，无论是在国外，还是在国内，骨科和神经外科医生都可以进行颈椎病的手术治疗。作为一名神经外科，我认为，神经外科做颈椎病手术还有一些特别的优势。1.神经外科医生都是经过严格的显微外科技术训练的：神经外科医生通常在显微镜下手术，手术野被放大3-15倍，头发丝粗细的血管神经都能够清晰显示，并得以保留；2.神经外科医生对高速磨钻的使用非常熟练：相对于骨科普遍使用的咬骨钳，高速磨钻在颈椎病手术中更安全有效，挤压导致脊髓损伤的风险极低；3.神经外科医生善于通过狭窄的通道进行深部病变手术，手术显微镜的同轴照明性能是神经外科医生进行手术的得力工具。很多人会问：颈椎病手术后会不会瘫痪？我可以很负责任地说，我们做颈椎病手术发生症状加重的机会微乎其微，而严重颈椎病不做手术、发生瘫痪的可能性要远远高于做手术发生瘫痪的机会。近期，我们回访病例显示，我科颈椎病手术中95%患者症状均有明显改善，无一例术后发生瘫痪。下面以一个病例，简单说明一下颈椎病的手术过程。这是一位72岁老年男性，因为反复头晕，行走不稳4-5年就诊。查体示：右下肢深感觉减退，右下肢腱反射稍亢进，闭目难立征阳性。颈椎磁共振显示颈5-6椎间盘严重，从前方压迫脊髓，同时颈椎过度前凸，后方的黄韧带向前皱褶，从后方进一步压迫脊髓。我们采用颈部横切口，切口位于皮纹内，愈合后的疤痕会不明显。打开切口，X线透视确认手术节段无误，置入椎体钉，撑开椎间隙，显露椎间盘。显露出压迫脊髓的椎间盘高速磨钻磨除椎体后缘增生的骨质、充分减压切除突出的椎间盘、后纵韧带后，硬膜囊和下方的脊髓得到充分的减压置入Zero-P椎间融合器透视证实融合器位置良好 手术后患者症状明显改善，复查磁共振椎间盘切除满意，脊髓得到充分减压。

最近有点奇怪，平常一年也难得一遇的脓肿，在今年春节前后一下子就遇到4例。 病例1是椎管脓肿，因为目前已经比较少见了，所以术前当作血肿进行手术了，术中发现是脓肿，经过手术和术后抗感染治疗，下肢肌力由术前的1级恢复到4级。 病例2的病灶位于左侧语言运动区，手术前语言和运动均出现问题了，经过手术，语言和运动障碍完全恢复（术后复查磁共振感觉病灶像没有切除一样，这是因为节假日磁共振检查推迟之后局部血脑屏障破坏导致的，手术中脓肿是完整切除掉的）。 第3例是一位80岁的老人，入院时已经极度虚弱、多日未进食，经过充分准备和顺利手术，术后状态逐步改善，仅存在术前就发生的同向偏盲，没有其他神经功能障碍，是自己走着回去的。 第4例是多发脑脓肿，影像学提示有3枚，不幸的是脓肿位于左侧功能区，手术前即已完全偏瘫、失语一个月，手术中完整摘除脓肿，3枚脓肿各不相连。手术后仅语言功能部分改善，运动功能还未见恢复。 这4例中，3例都有糖尿病且血糖控制不好。不同于教科书的是，这4例患者在脓肿发生前都没有明确的其他部位感染史。所以，教科书也是需要不断更新的。脑脓肿在影像学上有很多特点，CT上脓肿一般为低密度，有时可见脓肿壁的高密度影像，脓肿周围常常伴有广泛的水肿。MRI的T1为低信号、T2高信号，DWI明显高信号是脓肿的特征性影像，增强后囊壁明显强化，脑转移瘤、胶质瘤的增强MRI也可显示囊壁强化，但区别是脑脓肿的囊壁薄、均一、一般无囊壁结节，而转移瘤和脑胶质瘤的囊壁多不规则、厚薄不一、囊壁多有结节状强化病灶附着。 椎管脓肿和脑脓肿的治疗方案需要根据患者的全身状况、脓肿的分期、部位等综合判断，没有一招鲜的方法。当然，对所有病人给予抗感染、营养支持等治疗都是必须的。脑脓肿一般分为急性脑炎期、化脓期和包膜形成期。处于前两期的脑脓肿首选抗感染治疗，包膜形成期可考虑手术。对于手术前脑功能正常、病灶位于功能区、预计手术后脑功能难以保留的也应当首选保守治疗。脓肿在保守治疗过程中，如果抗感染治疗无效，应及时选择手术治疗。 在有经验的神经外科中心，随着显微技术的发展、结合影像导航技术、电生理监测技术的应用，不仅可以保证手术的安全性，还可以很好地保护脑功能，提高患者的生活质量。张玉海副主任医师、讲师，南京脑科医院神经外科住院医师规范化培训基地教学秘书，江苏省神经科学学会神经肿瘤和神经创伤专业委员会委员，先后在美国Barrow Neurological Institute和University of Rochester Medical Center研修神经肿瘤和脊柱脊髓外科技术，师从YESS椎间孔镜技术创始人Anthony T. Yeung学习腰椎微创和椎间孔镜技术，在退行性脊柱疾病、脊髓肿瘤的手术治疗方面积累了丰富的经验。精通神经导航、电生理监测和多模态影像技术在神经肿瘤手术中的应用，擅长脑肿瘤手术中的脑功能保护。擅长诊治：颈椎病、颅颈交界区畸形、小脑扁桃体下疝畸形（Chiari畸形）、脊髓空洞症、后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、脊髓肿瘤、脑膜瘤、脑胶质瘤、听神经瘤、垂体瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、脑积水、颅脑损伤等。门诊时间：星期三下午门诊预约方法：

手术脊髓髓内室管膜瘤是首选的治疗方法，但由于该病发病率低、手术风险高，外科医生积累手术经验非常困难，因此该疾病的手术仅在少数较大的神经外科中心开展。脊髓髓内室管膜瘤按照WHO分级可以分为四级，其中绝大多数为WHO II级，是良性的肿瘤，如果尽早发现、尽早手术可以全切肿瘤，大部分患者可获得痊愈，术后也无需进行放射治疗和化疗。1.临床表现脊髓脊髓室管膜瘤患者常常因肿瘤压迫周围脊髓结构，产生颈部、背部疼痛，腿部或身体麻木，较低踩棉花感，腿部或手部力量下降，行走不稳，排尿困难，便秘等症状。2.诊断在磁共振日益普及的今天，只要考虑到脊髓室管膜瘤可能，进行磁共振检查，明确诊断应该不难。脊髓髓内室管膜瘤大多位于颈段或上胸段，因肿瘤中含水较多，磁共振显示T2加权呈高信号，T1加强呈低信号，肿瘤两端常伴有脊髓中央管扩张，增强后肿瘤呈中-高度强化。一般情况下根据这些影像特征比较容易得出诊断。3.手术要点脊髓脊髓室管膜瘤手术的难度和风险较高，手术后可能出现多种并发症，严重时可能产生严重的感觉障碍、高位截瘫，甚至因呼吸机麻痹导致呼吸衰竭的严重后果，因此这类手术对医生的经验和医院的设备都提出了较高的要求。手术中电生理监测技术可以在手术中监测传导感觉和运动的神经纤维的完整性，有助于提高手术的安全性。手术的难点主要有：①辨认后正中沟困难：手术中需要切开脊髓后正中沟才能显露肿瘤进行切除，而后正中沟在一条潜在的间隙，肉眼下无法辨认，后正中沟两侧是传导感觉功能的传导束，只有严格沿正中沟切开，才能最大程度地保护感觉功能；②分离和切除肿瘤：这类肿瘤部分与脊髓中央管的室管膜易于分离，但部分区域肿瘤突破传导束到达软脊膜下或者神经根附近，粘连紧密，难以分离，这在肿瘤发展后期较多见，这就需要在手术显微镜高倍镜下谨慎分离，既要尽可能多地切除肿瘤，也要尽可能保护脊髓功能，但这两种是一对矛盾体，有时候难以两全其美。手术并发症：①神经并发症：手术后感觉障碍、尤其是下肢麻木是最常见的并发症，手术前存在麻木症状者更容易出现，这种症状通常在手术后3-6个月内逐步缓解或消失。肢体肌力下降也可发生，但我们手术的病例尚未见到有患者发生。其他并发症包括躯体疼痛、烧灼感、大小便障碍等。②脊柱不稳或畸形：这种情况主要发生于脊椎手术后，成人手术后脊柱畸形发生率低于儿童，据统计，儿童手术后脊柱畸形发生率达16%-100%，而成人约为10%。再次手术、接受放疗、手术中关节突关节破坏、椎板切除等都是发生脊柱不稳或畸形的危险因素。手术后常规进行椎板回置成形有助于减少这类并发症，对于手术前即存在曲度不良、手术位于颈段且超过3个节段者最好进行内固定。③肿瘤沿脑脊液播散：尽可能整块切除肿瘤虽不能完全避免此类情况发生，但可以降低发生率。④切口并发症：包括感染、脑脊液漏等，细致手术可降低此类并发症，一般经过处理，此类并发症也容易解决。4.辅助治疗放射治疗在脊髓室管膜瘤手术后的应用极具争议，目前大部分观点认为：全切的WHO II级脊髓髓内室管膜瘤无需放射治疗，但对于部分切除、WHO III级肿瘤、已经发生播散转移的病例则需放疗。放射治疗后的局部可能产生胶质增生、肿瘤变硬、周围血管结构闭塞、放射性脊髓损伤或坏死，再次手术将极为困难，因此放射治疗是一把双刃剑。针对这一难题的最好策略是：尽可能在第一次手术中全切除肿瘤。对化疗的作用也无共识。5.预后随着技术的进步，手术在脊髓室管膜瘤治疗中的地位从仅仅作为活检明确诊断目的，发展到治疗的核心地位。目前脊髓髓内室管膜瘤的5年和10年无进展生存率达89%和85%，总体复发率约为9%。附件为我们近期的一位患者的情况。南京脑科医院神经外科脊柱脊髓中心致力于为脊柱脊髓疾病患者提供最优质的服务，诊治范围包括：脊髓脊柱肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、转移瘤、脂肪血管瘤、星型细胞瘤、室管膜瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤、畸胎瘤、脂肪瘤等）、退行性变（颈、胸、腰椎病，椎管狭窄，椎管滑脱，非外伤压缩性骨折等）、先天性疾病（颅底凹陷、环枢椎脱位、脊柱侧弯等）、脊髓血管病（动静脉畸形，动静脉瘘等）等。张玉海副主任医师，副主任医师、讲师，南京脑科医院神经外科住院医师规范化培训基地教学秘书。江苏省神经科学学会神经肿瘤和神经创伤专业委员会委员，先后在美国Barrow Neurological Institute和University of Rochester Medical Center研修神经肿瘤和脊柱脊髓外科技术，师从YESS椎间孔镜技术创始人Anthony T. Yeung学习腰椎微创和椎间孔镜技术，在退行性脊柱疾病、脊髓肿瘤的手术治疗方面积累了丰富的经验。

颈椎病是常见病，是由于颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。颈椎退变是人体的正常老化过程的一部分，一般从30岁左右颈椎即开始逐步发生影像学上的退变，比如椎间盘磁共振信号改变、椎间隙丢失、椎体骨赘增生、后纵韧带骨化、黄韧带增生骨化、小关节增生、颈椎曲度异常等等。如果在日程工作生活中注意保护颈椎、这些退行性改变不引起临床症状，那么这些退变就可以伴随终生而无症状；如果这些退行性改变压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等，引起了明显的症状，那么就需要进行干预了。颈椎病根据临床表现可以分为以下类型：神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型、食管型、其他型、混合型等。这种分型对于指导临床决策具有良好的参考意义。并不是所有颈椎病都需要手术治疗，实际上，所有颈椎病患者中，仅有15%左右需要采用手术，其余患者保守治疗就可以获得长期稳定的效果。一般来讲，神经根型、椎动脉型、交感神经型等颈椎病首选非手术治疗，效果大多比较好；脊髓型颈椎病一旦诊断，应该尽早手术治疗，因为：1.临床研究发现约70%的脊髓型颈椎病如果不进行手术症状会缓慢加重，约20%的患者症状在短时间内急剧加重，仅有极少数患者症状长期稳定，而症状严重的患者术后症状恢复不完全；2.即时症状较轻的脊髓型颈椎病患者，发生轻微的脊椎外伤，比如滑倒、骑车摔倒等，也可能导致严重的脊髓功能损害，出现高位截瘫，术后恢复困难。所以，再次强调：脊髓型颈椎病一旦诊断，应该尽早手术治疗。下面这一例患者就是一位脊髓型颈椎病患者，虽然发病有3年时间，但一直被当着脑梗死进行治疗，症状缓慢加重，一次骑车跌倒就导致四肢瘫痪，手术治疗后虽然症状有所缓解，但行走仍然困难，如果在发生外伤前手术，效果肯定会截然不同。教训不可谓不深！因为是多节段前、后同时压迫，所以做了后路手术，这样的术式在颈椎病中近有15%左右采用，绝大多数采用经颈前路微创手术。但具体手术方式选择主要依据患者的病变特点。南京脑科医院神经外科脊柱脊髓中心致力于为脊柱脊髓疾病患者提供最优质的服务，诊治范围包括：脊髓脊柱肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、转移瘤、脂肪血管瘤、星型细胞瘤、室管膜瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤、畸胎瘤、脂肪瘤等）、退行性变（颈、胸、腰椎病，椎管狭窄，椎管滑脱，非外伤压缩性骨折等）、先天性疾病（颅底凹陷、环枢椎脱位、脊柱侧弯等）、脊髓血管病（动静脉畸形，动静脉瘘等）等。张玉海副主任医师，副主任医师、讲师，南京脑科医院神经外科住院医师规范化培训基地教学秘书。江苏省神经科学学会神经肿瘤和神经创伤专业委员会委员，先后在美国Barrow Neurological Institute和University of Rochester Medical Center研修神经肿瘤和脊柱脊髓外科技术，师从YESS椎间孔镜技术创始人Anthony T. Yeung学习腰椎微创和椎间孔镜技术，在退行性脊柱疾病、脊髓肿瘤的手术治疗方面积累了丰富的经验。

脑积水中有一种特殊类型，叫做正常压力性脑积水，也叫做等压性脑积水（NPH），其典型临床表现有智能减退（反应迟钝、智力下降、记忆力下降，我们曾经遇到一位大学数学教授，入院时竟然也连1+1=都不会了，当然手术之后也恢复了）、小便失禁和步态不稳（行走时两腿分开、碎步、转身困难、行走速度慢）等。上周门诊遇到一例外地过来的老年病人，主诉就是行走不稳，在当地医院就诊，拍了头颅CT显示脑积水，考虑症状是脑积水引起，当地医院的医生就建议他做手术解决脑积水。病人和家属不放心，就到我们医院再听一听意见。我仔细询问了发病经过。病人在3个月前有过一次不严重的车祸伤，受伤之后开始觉得走路困难、不稳，他的症状特点是：左腿重、右腿轻；每次行走几十米之后就感觉左腿沉重、需要弯腰撑着东西休息几分钟才能继续行走。进一步询问，骑自行车时没有症状，上坡时症状不明显、下坡行走时很困难。然后我进一步对病人进行了体格检查：感觉系统检查基本正常，左足背伸和跖屈力量均轻微下降，腱反射正常，左腿直腿抬高试验和加强试验均阳性。综合以上发病经过和体格检查，我判断患者的症状不是脑积水引起、而极有可能是腰椎管狭窄所致。腰椎管狭窄的典型性临床表现就是“间歇性跛行”，而且往往是患者的主观感觉明显比体格检查显示的情况重，这位患者非常符合这种疾病的临床特点。这类患者的影像学检查可以往往可以发现腰椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带骨化、腰椎滑脱等情况。我给他安排了腰椎磁共振检查，结果显示腰4/5、腰5/骶1两个节段椎间盘向左侧后方突出压迫左侧侧隐窝和椎间孔，左侧神经根受压。这证实了我之前的判断。这个病人的脑积水情况不严重，没有明显相对应症状，我建议不做任何处理；腰椎疾病由于病程只有3个月、且不是非常严重、没有经过正规保守治疗，我给了一些保护腰椎的建议，让他回当地医院进行保守治疗，如果症状缓解，就不需要手术，如果症状仍然不缓解，再到我们医院进行腰椎微创手术。这个病例给我们的启示有：1.对任何疾病的症状，都要有清晰的认识，这样才能准确判断病因从而进行相应治疗，而不是头痛医头脚痛医脚；2.临床医生的知识面要广，要不断学习，对更多疾病有较深刻的认识，这样才能进行准确地诊断；3.看病人要细心，不能仅仅看片子，当然片子很重要，但规范的体格检查是影像资料不能替代的、也是进行正确诊断不可或缺的。本文系张玉海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑积水是一种常见的神经外科疾病，困扰很多患者和家庭，有些患者因未能及时得到诊治，严重影响神经功能和生活质量、甚至危及生命。要知道脑积水是怎么回事，首先需要了解一下脑脊液循环的基本知识。正常人的头颅内存在脑脊液，这些脑脊液由侧脑室脉络丛组织产生，然后这些脑脊液从侧脑室内流出，经过室间孔，流到第三脑室，然后再通过中脑导水管，流到第四脑室，然后再通过第四脑室正中孔和侧孔流出脑室系统，到大脑表面的蛛网膜下腔，最后由上矢状窦两侧的蛛网膜颗粒吸收。正常人脑脊液的产生、流动和吸收是平衡的，脑脊液的产生和吸收还会随着内外因素的影响，发生适应性的调节，保持脑室系统内的脑脊液的总量和压力稳定。如果影响脑脊液产生、循环和吸收的因素比较严重，超出人体的自身调节能力，就会发生脑积水。这些因素大概包括这三类：（1）脑脊液产生过多：比如脑室系统发生一种特殊的肿瘤，叫做脉络丛乳头状瘤，这种肿瘤会生成很多脑脊液，超过正常吸收能力；（2）脑脊液循环通路的堵塞：在脑脊液循环通路上，有许多部位非常狭窄，很容易被堵塞，比如室间孔、中脑导水管入口、第四脑室等，一旦堵塞，就会造成上游脑脊液无法排除，引起脑积水；（3）脑脊液吸收障碍：比如脑膜炎、蛛网膜下腔出血后蛛网膜颗粒发生粘连，吸收脑脊液的能力下降，引起脑脊液过多，产生脑积水。脑积水的病因很多，包括先天性发育异常、脑肿瘤或者其他因素导致的脑脊液循环通路梗阻、脑肿瘤导致脑脊液产生过多、各种脑膜炎、脑外伤和脑出血导致蛛网膜颗粒堵塞等等。当然，也有些脑积水患者病因是无法查清楚的。根据病程发展快慢，分为急性脑积水和慢性脑积水。根据脑积水的形成机制，可将脑积水分为梗阻性脑积水和交通性脑积水两大类。急性脑积水发展快、症状重，而慢性脑脊液发展慢，症状轻。梗阻性脑积水病人会常常进展较快，病人会有头痛、头昏、呕吐、视力下降、复视、甚至昏迷危及生命等症状，儿童的头颅会有增大，交通性脑积水患者症状往往较轻，常有头昏、反应迟钝、精神状态差、精神异常、生长发育迟缓、智力发育差等症状。需要特别提出的是，有一种脑积水，叫做正常压力性脑积水，症状非常有特点，治疗效果也非常好，遗憾的是，这类病人经常被当做老年痴呆症来进行处理而延误治疗。这类脑积水的症状可以总结为“三联征”，即智能减退、行走不稳和小便失禁。我们曾经遇到过一位大学数学教授，发病2年，一直未能确诊，来我们医院时连“1+1=？”都不会了，手术之后很快就恢复正常了。脑积水的治疗主要包括针对病因的治疗和针对脑积水的治疗两类：（1）对于脑肿瘤产生过多脑积水、脑肿瘤堵塞脑脊液循环通路等情况，可以通过手术切除肿瘤，使得脑积水得到缓解；（2）有一些脑积水的病因难以明确，或者病因虽然已经消除但脑积水未缓解，或者解除病因的代价太大，可以直接针对脑积水进行治疗，常用的方法包括脑室-腹腔分流术、神经内窥镜下第三脑室底造瘘术、腰大池-腹腔分流术等。需要指出的是，有一部分无症状的脑积水，通过长期影像学随访并无进展，可以仅仅观察而不需治疗。综上所述，脑积水还是一类比较复杂的疾病，需要对不同的患者进行个体化分析，判断其发病原因和发病机制，从而制定个体化的手术方案，这样才能使患者获得最好的疗效。

听神经瘤是颅内常见原发性肿瘤之一，约占颅内肿瘤8%-10%。随着影像技术和显微外科技术的发展，听神经瘤手术的死亡率从上世纪的40%逐步下降到1%以下，现阶段听神经瘤手术的目标也已从挽救生命转变到全切除肿瘤的同时保留神经功能。面瘫是听神经瘤术后最常见的并发症，严重影响患者的术后生活质量和社会功能，面神经-舌下神经吻合、面部矫形等技术总体效果仍不佳，面瘫被认为是听神经瘤手术“灾难性”的并发症。我科至2009年引进美国Nicolet术中电生理监测系统，在听神经瘤手术中用于面神经等神经功能监测，取得显著效果，面神经功能和解剖保留率显著提高。听神经瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤，确诊时肿瘤体积多已较大，大型听神经瘤在我科收治的所有听神经瘤比例达90%以上。肿瘤缓慢推挤和压迫面神经，虽然面神经功能仍基本正常，但神经被压迫明显萎缩、变形，甚至与肿瘤包膜紧密粘连，肉眼下无法辨认；99%的病例面神经位于肿瘤腹侧、上极或下极，仅约1%位于肿瘤背侧，而听神经瘤位置深在，手术通路狭窄，手术首先暴露肿瘤背侧，这些都为术中保护神经提出了巨大挑战。近期我科统计在电生理监测下行听神经瘤手术79例，肿瘤全切率达90%，面神经解剖保留率94%，术后随访面神经功能优良率75%，这一结果与目前国际报道的面神经解剖和功能保留率相似。电生理监测、先进影像技术等多种技术的应用，在听神经瘤手术中定位和保护面神经发挥了巨大作用。面神经自发肌电图：自发肌电图的特点是可全程实时监测面神经功能。术中我们进行多通道实时监测眼轮匝肌、口轮匝肌、颏肌等面肌肌电图，在手术尚未接触到面神经时，肿瘤包膜对神经的压迫牵拉可诱发出上述肌电图的反应，在监视仪上可显示出，还可通过声音发出报警，及时提醒术者暂停或改变手术操作策略；肿瘤内部减压是听神经瘤切除术的重要步骤，瘤内减压时一些操作常可透过瘤壁传导至面神经，面神经自发肌电图除了可提示面神经受影响，还可间接提示面神经与肿瘤相对位置关系，为寻找和辨别面神经提供依据。内耳门处往往是面神经与肿瘤粘连最紧密的区域，在此区域操作时严密的面神经自发肌电图监测对于保护神经尤为关键。刺激肌电图：面神经与肿瘤包膜粘连紧密时，二者在肉眼下往往难以分辨，为尽可能彻底地切除肿瘤，采用主动电刺激可辨别可疑组织是否为面神经。切除肿瘤后，以电流刺激面神经近端，可了解神经的功能完整性是否得以保留。还可以通过面神经近端刺激阈电流、面神经近/远端电流刺激后面肌动作电位波幅比等指标间接判断面神经传导功能和面神经预后情况。面神经运动诱发电位：大型听神经瘤手术早期常常难以显露面神经，但相关操作人可能导致潜在性的面神经损伤，此时直接电流刺激面神经难以实现，通过经颅电刺激，激活面肌在中央前回的代表区，对照操作前的面肌复合动作电位波幅和潜伏期基线，可判断面神经的功能变化情况，为手术中实时监测面神经功能提供有用的信息。F波等：面神经F波改变可以反映面神经受损及病变程度，可用于评估面神经功能的完整性，亦有助于听神经瘤术中电生理辅助监测及术后面神经功能预测。大型听神经瘤手术中保护面神经对于神经外科医生来说是一种挑战，精湛的手术技术是保护神经功能的前提，先进技术设备的应用为提高手术安全性和疗效提供了极大的帮助。在充分利用电生理监测系统优势的同时，我们近期还通过高分辨影像技术术前使面神经可视化，为术中有的放矢地保护面神经提供更可靠的支持。我们希望通过我们的努力，使更多的听神经瘤患者能够重返社会，投入正常的工作、生活。

脑功能区肿瘤手术的理想目标是最大范围地安全切除肿瘤，这有两层意思，一是最大范围地切除肿瘤，二是尽可能保护神经功能，这两者之间是相互矛盾的，客观地把握两者之间的平衡，对神经外科医生是一大挑战。人脑有很多重要功能区，实现如语言、运动、功能、视觉、记忆等，这些功能对保证生活质量非常重要。研究表明，人脑功能区分布在不同个体间差异较大，病灶对功能区也会发生推挤，受病灶影像功能区还会发生重塑。因此仅依靠经验进行功能区定位的传统神经外科手术后，严重神经功能障碍发生率高。目前学术界一致的观点是，术中电生理监测技术是定位脑功能区的“金标准”。我科自2009年以来，成功开展了感觉区、运动区、视觉区脑肿瘤手术中的电生理监测工作，近年来对语言区脑肿瘤还开展了术中唤醒麻醉下肿瘤切除手术，取得良好效果，术后相应神经功能障碍发生率显著下降，肿瘤全切率显著提高。